Ficha de Identificación

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Datos Personales

1. Nombre Completo *

E-mail *

Teléfono Móvil o Teléfono Fijo

2. Edad

3. Altura (cm)

4. Peso Actual (kg)

4.1 Peso mínimo en los últimos 5 años (kg)

4.2 Peso Máximo (kg)

5. Género (sexo)

Hombre Mujer

6. Embarazos, fechas de cada uno y especifica si fue parto o cesárea

7. Estado Civil

8. Ocupación

9. ¿Realizas algún ejercicio? Ejercicio en casa, ¿cuál y con qué frecuencia?

Información del Procedimiento

10. ¿Qué procedimiento le interesa?

10.1 Detalla qué es lo que te incomoda y quieres mejorar

11. ¿Cómo supiste de nosotros?

12. Fecha que usted está buscando tener cirugía

13. Tiempo que considera estar en nuestra ciudad

14. País y Ciudad de residencia

Historia Clínica

15. ¿Está tomando algún medicamento/suplemento/vitamina?

16. Lista de Cirugías / fecha y año que procedimientos le fueron realizados

17. ¿Toma pastillas para bajar de peso / quemadores de grasa?

18. Alergias a medicamentos (por ejemplo, penicilina, sulfa, látex, yodo, etc.)

19. ¿Ha perdido peso considerablemente? Si es así, ¿cómo lo bajó?

20. ¿Está usted amamantando?

Sí No

21. ¿Ha tenido problemas con la anestesia?

Sí No

22. ¿Fumas? Si es así, ¿cuánto y con qué frecuencia?

23. ¿Consumes alcohol? Si es así, ¿cuánto y con qué frecuencia?

24. ¿Utiliza alguna droga recreativa o la utilizó alguna vez?

25. ¿Está bajo el cuidado de un médico, psiquiatra, reumatólogo, endocrinólogo, cardiólogo, etc.?

26. ¿Padece o padeció usted alguna enfermedad? Si es así, describa el tratamiento que está recibiendo o recibió anteriormente

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